一、碘-131治疗格雷夫斯甲亢的基本原理山西医科大学第二医院核医学科张宝牛碘是合成甲状腺激素的原料之一。格雷夫斯甲亢患者的摄碘-131率明显增高。碘-131在衰变过程中释放β射线,其在生物组织中的平均射程约为0.8mm,其能量几乎全部被甲状腺组织吸收。碘-131射线有较强的电离能力,使部分甲状腺滤泡细胞变性和坏死,甲状腺激素的合成分泌减少,甲状腺体积也随之缩小,由此达到治疗甲亢的目的。二、碘-131治疗格雷夫斯甲亢的适应证和禁忌证原则上妊娠期、哺乳期妇女或确诊为甲状腺恶性肿瘤时禁忌使用碘-131治疗,其余情况均可选择该治疗。儿童及青少年以考虑以甲巯咪唑治疗1年作为一线治疗方案,但多数患儿最终还需行碘-131或手术治疗。<5岁的儿童应该避免碘-131治疗。三、碘-131治疗甲亢安全吗?碘-131治疗格雷夫斯甲亢是安全、有效的。从生物特性来看,碘-131进入机体后主要聚集在甲状腺,未被甲状腺摄取的碘-131多在48 h内由肾脏排出,其他脏器所受的辐射剂量极小。性腺的影响一般来自膀胱区的辐射,只要在服用碘-131后多饮水、多排尿就可有效减少辐射。多项大规模研究证实,碘-131治疗格雷夫斯甲亢没有导致甲状腺癌和白血病等恶性肿瘤发病率的升高,也没有发现青少年患者应用碘-131治疗后生育能力降低或后代先天性畸形发生率的升高。因此,顾虑碘-131治疗的安全性,担心该治疗会致癌、影响生育或造成遗传损害是没有根据的。四、碘-131治疗甲亢多久起效?碘-131治疗后一般2-3周出现疗效,症状缓解,甲状腺缩小,体重增加。部分患者碘-131的治疗作用可持续到半年以上。一个疗程格雷夫斯甲亢的治愈率为52.6%-77.0%,有效率95%以上,无效率 2%~4%,复发率1%-4%。部分患者在接受碘-131治疗后早期(2周内),放射性甲状腺炎导致存储于滤泡内的甲状腺激素释放入血,可使高代谢症状加重。五、碘-131治疗甲亢是否会导致甲状腺功能减退?格雷夫斯甲亢的自然转归或治疗转归均可导致甲减的发生,尽管甲状腺激素水平正常是治疗的理想目标,研究证明,对于碘-131治疗甲亢,不存在既可以纠正甲亢又不会造成甲减的理想剂量。多种因素会影响最终的碘-131治疗效果,患者会逐渐由于自身免疫因素(如淋巴细胞浸润和甲状腺自身免疫破坏等)而出现自发性甲减,年发生率2%-3%;研究显示,不管碘-131剂量如何,在治疗后10年有50%以上的患者会出现甲减。
一、碘-131治疗格雷夫斯甲亢如何准备?人体内的稳定碘离子与碘-131竞争进入甲状腺组织,所以碘-131治疗格雷夫斯甲亢前应低碘饮食至少1-2周。治疗等待期内须避免应用含碘造影剂和药物(如胺碘酮等)。如治疗前曾使用含碘造影剂或摄入含大剂量碘的食物或药物,治疗时间宜相应推迟(见表1)。二、碘治疗后需要注意什么?治疗后2天内,患者宜多饮水、多排尿。治疗后1周内,在固定居所中宜与他人保持1.8米以上距离,避免与他人共用餐具;不要揉压甲状腺,注意休息,防止感染,避免劳累和精神刺激,以免病情加重。治疗后2周内避免与婴幼儿及孕妇密切接触;育龄患者(男性和女性)治疗后半年内应采取避孕措施。三、碘治疗后就一劳永逸吗?不是,虽然碘-131治疗格雷夫斯甲亢具有很高的治愈率,但仍有部分患者甲状腺激素水平并未完全恢复正常,需要二次治疗;另外碘-131治疗后部分患者可出现甲状腺功能减退,因此,一般情况下建议患者碘-131治疗后1-3个月复查,如病情较重或临床表现变化较大时,应根据需要密切随诊。
甲状腺激素药物用于甲状腺功能减退患者替代治疗及甲状腺癌术后内分泌治疗。常用药物有两大类,一种是化学合成的左旋甲状腺素钠(L-T4),常见的有优甲乐、雷替斯及加衡;另一种是猪、羊、牛等食用动物甲状腺体的干燥制剂,由于其含量不稳定且三碘甲状腺原氨酸(T3)含量偏高,现已不常使用。L-T4服药方法是每日晨起空腹服药1次,如果剂量大,有不良反应,可以分多次服用。L-T4在空肠与回肠被吸收,空腹条件下胃内呈酸性状态,其对后续的小肠吸收至关重要。如果以TSH 的控制水平为标准,那么不同的服药时间相比较,从吸收最好到最差排序是早餐前60分钟、睡前、早餐前30分钟、餐时。此外,还要考虑到患者的依从性,例如:尽管空腹服药可能促进L-T4吸收,但可能给患者带来不便。 因此,如果不能早餐前 1 小时服用,睡前服药也可选择。L-T4与其他药物的服用间隔应当在4小时以上,因为有些药物和食物会影响L-T4的吸收和代谢,如肠道吸收不良及氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等均可影响小肠对 L-T4的吸收:苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物可以加速 L-T4的清除。 甲减患者同时服用这些药物时,需要告知医生,适当增加L-T4用量。总结:L-T4的服药方法首选早饭前1小时,其次选睡前;与其他药物和某些食物的服用间隔应当在4小时以上;一些药物会加速L-T4代谢,使用这些药物时请告知医生,适当增加L-T4用量。
由于甲状腺腺体功能亢进,合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲亢。格雷夫斯病是一种自身免疫性疾病,是患者体内的抗促甲状腺激素受体抗体刺激甲状腺细胞上的促甲状腺激素受体,引起甲状腺激素生成和释放增多所致。格雷夫斯病是甲亢的最常见原因,由格雷夫斯病导致的甲亢称为格雷夫斯甲亢。格雷夫斯甲亢临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起 ,其症状和体征的严重程度与病史长短、激素升高的程度和病人年龄等因素相关。症状主要有:易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热 、多汗 、消瘦 、食欲亢进 、大便次数增多或腹泻,女性月经稀少。可伴发周期性麻痹(亚洲的青壮年男性多见 ) 和近端肌肉进行性无力、萎缩。 少数老年患者高代谢的症状不典型,相反表现为乏力、心悸、厌食 、抑郁 、嗜睡 、体重明显减少,称之“ 淡漠型甲亢 ”格雷夫斯甲亢的一般治疗包括注意休息,补充足够热量和营养,如糖、蛋白质和B族维生素。 甲亢的针对性治疗主要采用以下3种方式: (1) 抗甲状腺药物(ATD) ;(2 )131I(碘-131) 治疗 ; (3 ) 甲目前状腺次全切除手术。针对性治疗旨在降低甲状腺激素水平而非明确地针对病因(如抗促甲状腺激素受体抗体的控制和甲状腺自身免疫紊乱的纠正)。因此,3种方法均为对症性治疗而非根治性治疗。3种疗法各有利弊(见下表)。
治疗前治疗一疗程治疗2疗程后
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治疗结束后早期变化,局部色素减少,随时间延迟会逐渐恢复。